膝关节是我们人体很重要又很脆弱的关节。首先应该明白膝关节置换术后康复需要一个过程,时间长短因人而异,但总体来讲,术后2一3天拨管后即可下床行走,完全无不适恢复正常活动需要3个月左右。在这期间,患者可能有轻重不同的关节部位不适,绝大多数都会逐渐适应,渡过"磨合期"。一,术后至两周,这段时间住院也,回家也好,由于切口未拆线,关节部位会仍有轻度疼痛,由于多口服抗炎镇痛药,有时感觉不明显。这段时间身体需要恢复调整,充分休息,合理营养,体力会很快恢复。住院期间在医护人员指导下,进行科学锻练,膝关节屈曲应达90度以上,伸直最好接近0度,即完全伸直。二,术后两周至六周。这段时间患者一般在家庭环境内康复。有条件的在康复中心康复。对于前者,这段时间会是一个考验。由于术后三周左右,人体损伤组织修复进入软组织机化期,通常患者会感到关节发紧发硬麻木不适,甚至影响夜晚休息。个别耐受性差的患者会有疼痛加重,以至于怀疑手术有问题。这期间往往患者已不再使用止痛药物,所以有感觉不如往院期间感受好。出院回家脱离医生监督,加上家庭亲人呵护,个人惰性,有时康复锻炼非常不积极。所以在这段时间应该注意以下几点:1,坚持使用抗凝药物,如口服阿司匹林一般需要服至术后两个月。术前因为心脑血管疾病而服药者,术后回家即恢复用药。2,恢复期间,如出现下肢水肿,表现为下午晚上重,早晨恢复正常,多为淋巴水肿,穿弹力袜,抬高患肢等方法,多可恢复。3,如感觉疼痛,可在晚上服用一次抗炎鎭疼药,有助夜晚休息和次日康复。4,伤口拆线后3日,可以洗浴。5,沿用住院期间医生教给的康复锻炼方法,逐渐增加康复次数和强度。屈膝可及100度,应该完全伸直。6,如锻炼后膝部有明显热感,可间断冷敷或冷热交替外敷。7,注意观察关节部位肿胀情况,如有不明原因渗液或红肿,及时联系手术医生,排除切口愈合不良或感染可能。8,回医院找医生进行一次复查。三,术后6周至三个月。这段时间患者能够快速恢复。切口及关节部位不适会明显减轻或完全消失。体力的恢复及食欲和睡眠质量的改善,允许患者恢复正常活动或上班。需要明白关节活动度还可以改善,如关节屈曲超过140度,上下楼有力量。如切口在膝前中线,膝外侧会有斑片状皮肤感觉障碍或异常,不需处理1年左右恢复。应该进行第二次复查,让医生评估手术效果,指导下一步康复方法。四,术后半年。对于绝大多数患者而言,这个时间只需要享受人工膝关节置换手术带来的优势和益处,充分享受生活了。在以后的生活中,应该防止关节部位受伤。如有坏牙、尿道炎、脚气等,应积极处理,拔牙前后应该短期使用抗生素。在朮后1一2年最好每年复查一次。以后无不适则一般不需复查。
Q1:您在这次COA大会上有一节讲课《3D打印技术在髋、膝关节置换中的应用》,能再为大家讲一下其中的要点吗? 3D打印是一项非常重要的技术,也是新工业发展的重要一方面。这个技术在我们骨科关节置换中应用已经有一段时间了。在膝关节方面,一个很重要的应用是截骨模具的设计和打印。这个方法最早是美国在2006年开始使用的,所以到现在来说,它的应用历史并不是很长,是个新的技术。理论上,这种技术的精确性更高,对病人的损伤更小,应用也更方便。从我们的使用经验来看,在临床上确实能体现出这些优越性。 我们和纳通公司合作已经做了30多个病例,从手术效果来看确实都不错。在手术中的应用操作很方便,截骨也很精确,术后片子无论是冠状面还是矢状面拍出来都很准确,假体大小也合适。所以这种方法确实有一定的优越性,特别是在膝关节畸形的病例中,这些病例在我国并不少见。如果精确测量的话我们会发现,有相当一部分病例存在着关节外的畸形,这些病例我们采用传统方法定位和工具测量都会有一些误差。虽然从短期来看,这些误差在临床上不会有太多影响,但从长期来看,有可能力线不正会造成失败率的增加。因为力线不正有可能会造成局部应力的过分集中,也有可能会增加松动或垫片磨损导致的翻修。而使用3D打印技术在理论上说可能有利于患者长期的恢复和延长假体的使用寿命。 在髋关节领域,3D打印的应用也非常广泛。比如我们今天大会幻灯中没提到的一些截骨手术病例。我们借助这一技术来确定股骨的形状,并借此制作截骨模板,甚至可以借助导向和测量设计一个非常精确的截骨,来恢复病人肢体的力线和解剖。如此,手术会非常精确,操作也很方便。因为骨头的畸形往往是三维的,在冠状面,矢状面或旋转上都可能存在畸形,所以想根据自己的经验来达到非常严格的准确的力线恢复难度很大,而通过3D打印就能够非常便捷的实现这一目的了。 另外一个应用就是刚才我们在讲课中提到的翻修病例中的应用。第一是我们可以通过打印患者的髋臼模型来进行术前设计,这样我们就可以提前预知髋臼侧和股骨侧的缺损量、骨质残留量、哪里的骨质能够满足假体的固定和哪个部位需要借助金属或异体骨植骨进行支撑等。这样就能做出一个非常完善的术前计划。 另外呢,将来应用更为广泛的是可利用3D打印技术直接打印钛合金的设备。将来应用这种技术我们就可以根据缺损情况做出填充非常严密的髋臼假体。而其表面可以做成泡沫金属那种立体的孔隙结构,孔隙的密度可以做的非常高,孔隙大小也可利于骨质的长入。这种假体的贴合会非常稳定,螺钉位置也能正好对应骨骼的坚强部位,这样就能获得一个非常坚强的固定,能吃住劲儿,从而获得一个非常理想的远期寿命。这种技术是非常有前景的,在全世界还是只有非常少量的应用,所以我们也是紧跟国际潮流,利用3D打印技术和设备来实现这一前景。 这个问题是我们全国都面临的一个问题,尤其是在各地的大医院。这种翻修是一个自然的发展趋势,假体失败包括早期失败和晚期失败。对髋关节来讲早期失败主要是由于感染和脱位,而膝关节更多的是感染问题。对这些患者我们有各种保留假体的方法,但有些病人虽然用了正确的方法,治疗也是及时的,仍无法保留假体成功治愈,最后还需要更换假体。从趋势来说,早期翻修的一批假体一般在术后2-3年之内,这些一般是由于脱位、不稳定、感染等问题。晚期的主要是垫片的磨损,早期非高胶链聚乙烯假体的使用,消毒技术落后导致假体内自由基增多容易老化等。这些不耐磨的假体过度磨损以及磨损产生的碎屑都是是晚期翻修的原因。但我想随着新材料和新关节假体的使用,这些晚期非感染的翻修会越来越少,比如36mm球头会减少脱位,高胶链或陶瓷假体更加耐磨,手术技术的提高等。而相比来说,感染导致的翻修占的比例会更高。 翻修手术是非常困难的,无论在髋还是膝都是非常复杂的,特别是需要对骨缺损进行填充,需要使用金属填充或特制假体等。比如膝关节的铰链膝假体,髋关节的组配式假体等。这些病例随着我们的经验越来越多,置换效果也会越来越好。我们预期在今后会遇到更多的翻修病例,需要我们积累更多的经验,有更多的交流。同时,我们也需要有更多的平台,更好的产品,并获取更多的信息。Q2:我国做翻修已经有十几年的历史了,早期的假体有些已经到了翻修年限,以后翻修手术会比较多,您怎么看这个问题,我们应带如何应对呢? 这个问题是非常重要的,现在在我国早期翻修相对更多。不论是国内还是国外,早期翻修的原因更多的是因为感染。所以感染的早期诊断非常重要。您提到的这个国际共识是由美国的Javad Parvizi教授和德国的Thorsten Gehrke教授牵头在美国费城做的这项工作,其内容条目清晰,相对其他指南对医生指导作用更强。现在有越来越多的医生对这些内容都非常认可,他们在临床实践中也分析了共识中的条款。所以对于具体的诊断和治疗原则,大家仔细阅读共识中的各项条款会有很大收获。在具体的临床病例中,有些病例是很典型的,比如窦道的产生或两次培养出细菌,这些可以确定是感染。但是有些病例还是会模棱两可,我们可以借助共识中的一些次要诊断标准,比如关节穿刺细胞计数,病例检查等。也有些方面可能不是每个病人都满足这些诊断条件,这就要求医生做出临床的判断,也可能需要做出一段时间的动态观察。 除了诊断是或不是感染之外,找到确定的微生物也非常重要,这对治疗成功很关键。有了这种结果我们就可以针对性的选择治疗方案,用万古霉素还是头孢,使用多长时间,对不同菌种都有不同的方案。如何提高细菌培养的阳性率都有具体的方法,包括停用抗生素,延长培养时间,标本如何处理。共识中对这些方法都有详细的描述,大家要注意这些细节,否则就有可能导致感染治疗失败。 具体的翻修应该是一期还是二期,这个国际上有很多的争论,我们在这里也无法说的非常清楚。如果患者符合一期翻修的条件,比如软组织较好,有确定的感染微生物,你的经验也足够多,那就可以考虑一期翻修。特别是对于膝关节,一期翻修治疗周期短,术后功能好是没有争议的。如果没有把握,二期翻修还是更安全的选择。我自己的大部分病例由于都很复杂,所以二期翻修更多一些,大部分术后效果都很好。你遵循这些治疗原则,术后效果基本都会不错,如果不遵循,往往失败会一个接着一个,坏事都赶到一块,最后会很麻烦。感染我们要非常重视,多数病例的治疗效果还是可以的,所以你碰到感染就要积极地去应对本文系陈继营医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Q1、我们都知道您在假体周围感染的诊断、预防和治疗方面有着非常丰富的经验,每年301医院都会收治很多这方面的病例。那么您能给大家介绍一下关节感染的当前进展和热点问题吗?现在大家都非常重视关节置换感染。首先,假体有了很大的改进,由于髋关节的摩擦界面使用了陶瓷或高交联聚乙烯,使得人工髋关节的使用寿命大大增加。其次,膝关节的设计也在不断地改进,型号更多,手术更精细,临床效果也更好。感染作为人工关节置换早期最常见的并发症之一,越来越引起人们的重视,相关研究也很多。但就近十到二十年的数据表明,感染率并没有明显下降。在诊断方面,还有很多难题,窦道、化脓、发烧这类典型病例,诊断起来相对比较容易;而低脓、无菌松动等,诊断起来还是非常困难。特别是类风湿患者,本身就有类风湿发作的问题,是否感染在全身炎症指标和局部表现方面非常难鉴别。还有就是在手术早期,一两周甚至一两个月之内,感染的患者与正常的关节置换患者一样都会有一些创伤反应、疼痛及一些其他症状。从临床影像学等临床检查方面,很难在早期及时地鉴别出这些病人,所以大家主要的研究热点也在这一块,总想找到一个比较好的实验室检查方法,特别是化验检查方面敏感性很好,特异性也很好,不会把没感染的病人诊断成感染(这样的标志物或者特异性的检查方法)。大家做了很多的努力,包括在血液方面的检查、关节液的检查、组织块的检查,也包括化验一些特殊的蛋白、多肽以及基因检查。总体来说是有一些进展的,但还没有完全解决问题,大家都还在进行探索。今天上午感染会场的人很多,说明大家对关节感染很感兴趣,大会也邀请了国际著名的感染方面的专家来做演讲,我想这样大家能了解到感染方面最新的知识。现在比较新的,如α-防御素的研究,国外有这个检测的试剂盒。α-防御素作为慢速检查,它的敏感性和特异性都很好,但是检测速度太慢,如果有些病人需要在术前或者术中用很短的时间内做出诊断,还是有一定困难的。大家使用α-防御素试剂盒之后的效果报告也不太一致,它的敏感性可能还存在一些问题。国内我们也在做这方面的探索,但还在初级阶段,还不够成熟。总而言之,类似的研究还在进展当中,还没有实现可以彻底解决这个问题的重大突破。 Q2:前不久,301医院引进了现在非常先进的骨科手术机器人。您也已经使用机器人进行了一些病例,作为术者,您有什么感受,相对传统手术又有哪些不同?现在,精准外科和微创外科在整个外科领域,包括骨科、关节外科都是一个重要的发展方向。机器人作为一个重要工具,将来在关节置换领域一定是有用武之地。现在来说,我们医院用机器人MAKOplasty完成了8个病例,12台单髁置换。初步体验还是很不错的,临床效果也非常好。它主要的优点是能够帮助术者做一个非常精细的术前计划,在CT影像的基础上,了解病人的关节解剖形态,包括大小、角度。在此基础上,可以确定使用假体的型号,假体应该安装到什么位置,术者可以非常直观地了解到安装之后关节的松紧程度。单髁关节股骨侧的部分和胫骨侧的部分的对应关系,在不同的角度,如在伸直位、屈曲位、屈曲45度、屈曲60度的对应关系。这些信息它都能告诉你,使得我们可以非常精确地完成手术,最后的临床结果也非常可靠,可以避免因为经验不足或者操作失误造成的不准确。对单髁来说这尤其重要,因为单髁在指标方面要求非常准确,昨天林建浩教授打了一个比方,“全换关节相当于换全口牙,根据牙槽骨的形状整体处理就可以了,上下咬合都比较容易处理。但如果你要只换一两个牙,就需要考虑前牙和后牙的具体情况,要求会更高一些。” 对单髁手术来讲,使用机器人所达到的精确度,我想还是有帮助的。将来病例多了,时间久了,你就可能找到一些证据,可能会比不用单髁有一定的优势。Q3:我们知道您在12月10日将领衔301医院关节外科专家教授,举办一场假体周围感染的专题研讨班,能提前介绍一下这个研讨班的大概情况吗?我们准备在12月份开一个感染方面的学习班,原因是,感染作为一个常见并发症,大家处理起来都比较棘手。同时,它也是一个低概率事件,每个人接触的都很有限,很难积累出很丰富的经验。我们301医院近十年来积累的病例相对更多一点,我们在这方面也有一些体会,包括诊断方面、治疗方面、疗效方面,也包括一些比较精细的个人经验,也想跟大家分享一下。内容安排上和一般感染的诊治一样,包括易感因素的判断、早期诊断、不典型病例的诊断、治疗、一期翻修、二期翻修、保留假体的清创等方面。希望借助骨今中外举办的学习班能够对大家将来处理感染病例提供一定的帮助。
费军 陈继营 摘要 目前,多孔钽骨小梁金属块已被广泛接受并用于髋膝关节的初期及翻修手术中。本研究调查了应用骨小梁金属假肢重建肿瘤切除后巨大骨缺损的结果。7例股骨及胫骨骨肉瘤患者在切除了骨肿瘤后以钽金属